FORMULARIO DE EVOLUCION

COMPLETAR AL ALTA DE ESTE HOSPITAL QUE ALEATORIZO, MUERTE EN EL HOSPITAL O LUEGO DE 28 DIAS DE LA LESION, LO QUE SUCEDA PRIMERO

3.1 MUERTE EN EL HOSPITAL
Fecha de muerte (día/mes/año)

CAUSA DE MUERTE
[ ] Sangrado
[ ] Trauma craneano
[ ] Infarto de miocardio
[ ] Accidente cerebrovascular
[ ] Embolia de pulmón
[ ] Falla multiorgánica
[ ] Otra - describa

3.2 PACIENTE VIVO

[ ] ALTA - Fecha del alta

[ ] AUN PERMANECE EN EL HOSPITAL (28 días luego de la lesión) - Fecha

3.3 SI ESTA VIVO MARQUE LA OPCION QUE MEJOR DESCRIBE LA CONDICION DEL PACIENTE
(a los 28 días, al momento del alta o en el momento del traslado)

[ ] Sin síntomas
[ ] Síntomas menores
[ ] Alguna restricción en el estilo de vida pero independiente
[ ] Dependiente pero no requiere atención constante
[ ] Completamente dependiente, requiere atención durante el día y la noche

MARQUE UNA OPCION EN CADA LINEA
Operacíon Si/ No

• Neurocirugía
• De tórax
• De abdomen
• Pelvis

4.2 MARQUE UNA OPCION EN CADA LINEA Si / No

• Embolia de pulmón
  
• Trombosis venosa profunda
• Accidente cerebrovascular
• Operación por sangrado
• Infarto de miocardio
• Sangrado gastrointestinal

a) Dosis de carge Si / No

b) Horas de la dosis de mantenimiento (1- 8 horas):
por favor, especificar el número de horas

a) Productos de transfusión de sangre Si / No

b) Unidades transfundidos en 28 días:

• Productos de glóbulos rojos (Unidades)
• Plasma Fresco Congelado (Unidades)
• Plaquetas (Unidades)
• Crioprecipitados (Unidades)