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Antecedentes
| Antecedentes |
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Introducción:
El
trauma es la segunda causa de muerte después del VIH/SIDA en
personas con edades comprendidas entre 5 y 45 años. Anualmente
en el ámbito mundial, alrededor de tres millones de personas
mueren como resultado de trauma, muchos de ellos luego de llegar al
hospital.[ref 1] Entre aquellos
pacientes que logran llegar al hospital, la hemorragia es una causa
común de muerte, representando aproximadamente la mitad de las
muertes intra-hospitalarias en trauma.[ref
2] La lesión del sistema nervioso central y la falla multi-organica
representan la mayor parte del resto de la mortalidad y ambas pueden
ser exacerbadas por el sangrado severo.[ref
3] |
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Mecanismos: Luego de una lesión vascular severa, sea esta traumática o quirúrgica en origen, el sistema hemostático ayuda a mantener la integridad del sistema circulatorio.[ref 4] La cirugía mayor y el trauma desencadenan respuestas hemostáticas similares y la consecuente pérdida masiva de sangre presentan desafíos extremos para el sistema de coagulación. En cualquier paciente, parte de la respuesta a la cirugía y al trauma, es la estimulación de la ruptura del coágulo (fibrinólisis) que, en algunos casos, puede convertirse en patológica (hiperfibrinólisis).[ref 4] Los agentes anti-fibrinolíticos han mostrado reducir la pérdida sanguínea en pacientes con respuesta fibrinolítica normal y exagerada a la cirugía, y esto, aparentemente, sin incrementar el riesgo de complicaciones postoperatorias, llamativamente sin incremento en el riesgo de complicaciones tromboembólicas venosas.[ref 5] |
| Conocimiento
existente:
Los agentes antifibrinolíticos son ampliamente usados en cirugía
mayor para prevenir la fibrinólisis y por lo tanto para reducir
la pérdida sanguínea quirúrgica. Una revisión
sistemática reciente [ref
6] de estudios aleatorizados controlados sobre agentes antifibrinolíticos
(principalmente aprotinina y ácido tranexámico) en pacientes
quirúrgicos electivos, identificó 89 estudios que incluyeron
8,580 pacientes aleatorizados (74 en cirugía cardíaca, 8
en cirugía ortopédica, 4 en cirugía hepática
y 3 en cirugía vascular). Los resultados mostraron que estos tratamientos
reducen, en un tercio, el número de transfusiones necesarias, reducen
en una unidad el volumen necesario por transfusión y reducen a
la mitad la necesidad de otra cirugía para controlar el sangrado.
Estas diferencias fueron todas estadísticamente significativas.
También se observó, en el grupo tratado con agentes antifibrinolíticos,
una disminución estadísticamente no significativa en la
reducción del riesgo de muerte (RR = 0.85: IC 95% 0.63 a 1.14). |
| Hipótesis: Debido a que las anomalías en la coagulación que ocurren luego del trauma son similares a aquellas que ocurren tras una cirugía, es posible que los agentes antifibrinolíticos puedan también reducir la pérdida sanguínea, la necesidad de transfusión y la mortalidad post-trauma. Sin embargo hasta la fecha ha habido sólo un pequeño estudio aleatorizado controlado (70 pacientes aleatorizados, medicamento versus placebo: 0 versus 3 muertes) sobre el efecto de los agentes antifibrinolíticos en trauma mayor.[ref 7] Como resultado no existe suficiente evidencia para sostener o rechazar un efecto, clínicamente importante, del tratamiento. Los agentes antifibrinolíticos sistémicos han sido utilizados en el manejo de las lesiones oculares donde existe alguna evidencia de que reducen la tasa de hemorragia secundaria.[ref 8] |
| Necesidad de un estudio: Un tratamiento simple y ampliamente utilizable que reduzca la pérdida sanguínea luego del trauma puede prevenir miles de muertes prematuras cada año y además puede reducir la exposición al riesgo asociado a la transfusión sanguínea. La sangre es un recurso escaso y costoso y aún existe preocupación sobre el riesgo de infecciones asociados a las transfusiones. El trauma es común en regiones del mundo donde la calidad de la transfusión sanguínea no está asegurada. Un estudio reciente en Uganda estimó que el riesgo atribuible poblacional de contraer VIH como resultado de una transfusión sanguínea es aproximadamente 2%, aunque algunas estimaciones son inclusive mayores.[ref 9],[ref 10] Sólo 43% de los 191 estados miembros de OMS realizan pruebas sanguíneas para VIH y para los virus de la hepatitis C y B. Cada año se estima que, por transfusiones no seguras e inyecciones, son contraídas 8-16 millones de infecciones por hepatitis B, 2.3-4.7 millones de infecciones por hepatitis C y 80,000-160,000 infecciones por VIH. [ref 11] Es, por lo tanto, necesario, un estudio aleatorizado a gran escala, sobre el uso de un tratamiento antifibrinolítico, simple y barato como el ácido tranexámico (la aprotinina es considerablemente más costosa y es un producto bovino con el consiguiente riesgo de reacciones alérgicas y transmisión de enfermedades) en un amplio rango de pacientes con trauma, los cuales al arribo al hospital sean considerados en riesgo de hemorragia mayor que pueda afectar significativamente su probabilidad de sobrevida. |
