Word for Windows
Back to previous page
BACK
CRASH2 logo

SONLANIM FORMU

TABURCULUK, HASTANEDE ÖLÜM, VEYA OLAYDAN
28 GÜN SONRA DOLDURUNUZ (HANGİSİ ÖNCE OLURSA)
Kutu / paket
etiket
1. HASTANE (hastane adi veya kodu)
2. HASTA
Hastanın adı/soyadının yalnızca baş harfleri
  
Hastane Protokol Numarası
  
Cinsiyeti
E / K
Doğum Tarihi
   (YIL / AY / GÜN)
3. SONUÇ

3.1 HASTANEDE ÖLÜM
Ölum tarihi (YIL / AY / GÜN)

Ölüm Nedeni
[ ] Kanama
[ ] Kafa Travması
[ ] Miyokard Enfarktüsü
[ ] Inme
[ ] Pulmoner Emboli
[ ] Multi organ yetmezliği
[ ] Diğer - Açıklayın

3.2 HASTA YAŞIYOR

[ ] Taburcu - Taburculuk tarihi (YIL / AY / GÜN)

[ ] Hala hastanede (yaralanmadan 28 gün sonra) - Tarih (YIL / AY / GÜN)
3.3 EĞER YAŞIYORSA, HASTANIN DURUMUNU EN İYİ TANIMLAYAN SEÇENEĞİ İŞARETLEYİNİZ (yaralanmadan 28 gün sonra or prior discharge)
[ ] Semptom yok
[ ] Minor semptomlar
[ ] Bir miktar kısıtlayıcı durum, fakat bağimsiz
[ ] Bağımlı, sürekli değil
[ ] Tamamen bağımlı, gece gündüz
bakim gerektiriyor
4. YÖNETİM 7. TRANSFÜZYON

a) Yoğun bakım suresi (YB'da yatmadıysa '0' yazınız)

b) Belirgin kafa travması EVET/ HAYIR

c) Operasyon yeri - Her satır için bir kutucuğu işaretleyiniz

  • Nörocerrahi
  • Göğüs
  • Abdomen
  • Pelvis

a) Kan ürünü verildi EVET / HAYIR

b) 28 günde verilen kan ürünü

  • Eritrosit - ünite
  • Taze Donmuş Plazma - ünite
  • Trombosit - ünite
  • Kriyopresipitat - ünite
  • Rekombinant Faktör 7a EVET / HAYIR
5. KOMPLİKASYONLAR 8. FORMU DOLDURAN KİŞİ

Her satir için bir kutucuğu işaretleyiniz
EVET / HAYIR

  • Pulmoner Emboli
  • Derin Ven Trombozu
  • İnme
  • Kanama için operasyon
  • Miyokard Enfarktüsü
  • GIS kanaması

ADI

GÖREVİ

TARİH

FORMU KOORDİNASYON MERKİEZİ'NE GÖNDERİN:

  • Web Sayfasi
  • Elektronik Veri Formu / e-posta
  • Fax +44 (0)20 7299 4663

KULLANIM KİLAVUZUNA BAKINIZ
6. ÇALIŞMA TEDAVİSİ
a) Tüm yükleme dozu verildi EVET / HAYIR
b) Tüm İdame dozu verildi EVET / HAYIR

TOP