Formulário de Desfecho en Word
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FORMULÁRIO DE DESFECHO

COMPLETE NA ALTA DO HOSPITAL RANDOMIZADO, ÓBITO
NO HOSPITAL OU 28 DIAS APÓS TRAUMA (O QUE OCORRER PRIMEIRO)
Cole aqui a etiqueta do pacote de tratamento
1. HOSPITAL (hospital name or code)
2. PACIENTE
Iniciais Paciente
  
Nº identificação
  
Sexo
M - F
Data Nascimento
  (ANO / MES / DIA)
3. DESFECHO

3.1 ÓBITO NO HOSPITAL
Data do óbito (ANO / MES / DIA)

CAUSA DO ÓBITO
[ ] Sangramento
[ ] Trauma Cranio-encefálico
[ ] Infarto do miocárdio
[ ] AVC
[ ] Embolismo Pulmonar
[ ] Falência múltipla de órgãos
[ ] Outros - descreva

3.2 PACIENTE VIVO

[ ] ALTA - Data da alta (ANO / MES / DIA)

[ ] AINDA NESTE HOSPITAL (28 dias após trauma) - Data (ANO / MES / DIA)
3.3 SE VIVO, MARQUE A ALTERNATIVA QUE MELHOR DESCREVE SUAS CONDIÇÕES (após 28 dias ou pré-alta)
[ ] Sem sintomas
[ ] Sintomas leves
[ ] Leve restrição no estilo de vida mas independente
[ ] Dependente, mas não necessitando atenção contínua
[ ] Totalmente dependente, necessitando atenção dia e noite
4. MANEJO 7. TRANSFUSÃO

a) Dias em Unidade de Terapia Intensiva
(se não admitido em UTI, escreva "0")
b) Trauma crâneo significativo SIM / NÃO
c) Local da operação - Marque uma resposta para cada linha

  • Neurocirúrgica
  • Tórax
  • Abdômen
  • Pélvis

a) Transfusão de derivados sangüíneos SIM / NÃO


b) Nº de unidades transfundidos em 28 dias

  • Papas de hemáceas - unidades
  • Plasma fresco congelado - unidades
  • Plaquetas - unidades
  • Crioprecipitado - unidades
  • Factor VIIa recombinado SIM / NÃO
5. COMPLICAÇÕES 8. PESSOA COMPLETANDO FORMULÁRIO

MARQUE UMA RESPOSTA PARA CADA LINHA SIM/ NÃO

  • Embolismo Pulmonar
  • Trombose Venosa Profunda
  • AVC
  • Operação por sangramento
  • Infarto do Miocárdio
  • Sangramento Gastrintestinal

Nome

Posição

Data

AGORA ENVIE ESTE FORMULÁRIO AO CENTRO COORDENADOR EM UNA DE LAS SEGUINTES
MANEIRAS:

  • Website seguro
  • Formulários electronicos / email
  • Fax +44 (0)20 7299 4663

VEJA AS INSTRUÇÕES EM SUA ARQUIVO DE ESTUDO
6. TRATAMENTO DO ENSAIO
a) Dose de ataque completo dado SIM / NÃO
b) Dose de manutenção completo dado SIM / NÃO

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